【事業者向け情報】介護サービス事業者の方へ・介護保険関係様式
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介護保険様式
| 資格関係 |
住所地特例施設 入所・退所 連絡票（PDF形式 55キロバイト） |
| 認定関係 |
【更新用】介護保険 要介護・要支援更新認定申請書 （PDF形式 145キロバイト） 【更新用】介護保険 要介護・要支援更新認定申請書 （Word形式 50キロバイト） 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書（記入例） （PDF形式 152キロバイト） |
|
介護認定情報資料提供申請書 （PDF形式 78キロバイト） 介護認定情報資料提供申請書 （Word形式 33キロバイト） |
|
| 給付関係 |
介護保険通知書等送付先変更申出書 （PDF形式 83キロバイト） 介護保険通知書等送付先変更申出書 （Word形式 38キロバイト） 介護保険通知書等送付先変更申出書（記入例） （PDF形式 146キロバイト） |
|
介護保険被保険者証等再交付申請書 （PDF形式 80キロバイト） 介護保険被保険者証等再交付申請書 （Word形式 39キロバイト） |
|
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（新しいウインドウで開きます） | |
| 介護給付過誤申立書（新しいウインドウで開きます） | |
| 介護軽度者に係る福祉用具貸与（例外給付）確認依頼書（新しいウインドウで開きます） | |
| 福祉用具購入費支給申請書（新しいウインドウで開きます） | |
| 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）（新しいウインドウで開きます） | |
| 住宅改修費支給申請書（新しいウインドウで開きます） | |
|
住宅改修費支給申請書（受領委任払用）（新しいウインドウで開きます）
|
|
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短期入所サービス長期利用届出書・理由書（新しいウインドウで開きます） 短期入所サービスの利用日数届出書（新しいウインドウで開きます） |
|
| その他 | 相談票（新しいウインドウで開きます） |
関連ファイルダウンロード
- 介護保険被保険者証等再交付申請書PDF形式／79.51KB
- 介護保険被保険者証等再交付申請書WORD形式／38.5KB
- 介護保険通知書等送付先変更申出書PDF形式／82.84KB
- 介護保険通知書等送付先変更申出書WORD形式／38KB
- 介護保険通知書等送付先変更申出書（記入例）PDF形式／145.51KB
- 認定情報提供申請書WORD形式／33KB
- 認定情報提供申請書PDF形式／77.68KB
- 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書（記入例） PDF形式／151.42KB
- （更新用）介護保険 要介護認定・要支援認定申請書PDF形式／144.5KB
- （更新用）介護保険 要介護認定・要支援認定申請書WORD形式／49.5KB
- 居宅サービス計画作成届PDF形式／78.48KB
- 過誤申立書PDF形式／93.06KB
- 例外給付確認書PDF形式／108.43KB
- 住宅改修受領委任申請書PDF形式／120.8KB
- 施設入所・退所連絡票PDF形式／54.2KB
- 福祉用具申請書WORD形式／18.37KB
- 福祉用具受領委任PDF形式／125.24KB
- 相談票PDF形式／95.18KB
- 住宅改修費支給申請書WORD形式／22.63KB
- 福祉用具購入費支給申請書WORD形式／18.37KB
- 短期入所サービス長期利用届出書・理由書EXCEL形式／31.13KB
- 短期入所サービスの利用日数届出書WORD形式／40KB
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問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは高齢福祉課 介護保険Ｇです。
総合福祉センター1階 〒318-8511 茨城県高萩市春日町3-10
電話番号：0293-22-0080 ファックス番号：0293-22-0700
メールでのお問い合わせはこちら- 2017年8月3日
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