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【事業者向け情報】事業所指定申請等に係る提出書類について(地域密着型事業所関係)

【事業所指定申請書(地域密着型サービス共通)】

【第1号様式】指定申請書(新しいウインドウで開きます)

【事業所変更届出書(地域密着型サービス共通)】

変更届出書(新しいウインドウで開きます)

※変更のあった日から10日以内に変更内容に関する資料を添付し届け出してください。

【指定申請様式及び添付書類一覧】

地域密着型サービス指定申請様式等一覧(新しいウインドウで開きます)

【添付書類】※添付書類は、下記関連ダウンロードより作成してください。

(夜間対応型訪問介護)

付表1-1事業所の指定に係る記載事項

付表1-2事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

・参考様式2管理者の経歴

参考様式3事業所の平面図

参考様式5設備・備品等に係る一覧表

参考様式6随時訪問サービスの委託先

参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式9-1法第78条の2第4項各号の規定に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等

(認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護)

付表2-1事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)

付表2-2事業所の指定に係る記載事項(共用型)

付表2-3事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2管理者の経歴

参考様式3事業所の平面図

参考様式5設備・備品等に係る一覧表

参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式8サービス提供実施単位一覧表

参考様式9-2法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等

(小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護)

付表3-1事業所の指定に係る記載事項

付表3-2事業所所在地の場所で一部実施する場合の記載事項

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2管理者の経歴

参考様式3事業所の平面図

参考様式5設備・備品等に係る一覧表

参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式9-2法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等

参考様式10介護支援専門員の氏名等

参考様式11運営推進会議の構成員

(認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護)

付表4事業所の指定に係る記載事項

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2管理者の経歴

参考様式3事業所の平面図

参考様式5設備・備品等に係る一覧表

参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式9-2法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等

参考様式10介護支援専門員の氏名等

参考様式11運営推進会議の構成員

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

付表5事業所の指定に係る記載事項

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2管理者の経歴

参考様式3事業所の平面図

参考様式4居室面積等一覧表

参考様式5設備・備品等に係る一覧表

参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式9-1法第78条の2第4項各号の規定に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等

参考様式10介護支援専門員の氏名等

参考様式11運営推進会議の構成員

(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)

付表6事業所の指定に係る記載事項

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2管理者の経歴

参考様式3事業所の平面図

参考様式4居室面積等一覧表

参考様式5設備・備品等に係る一覧表

参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式9-1法第78条の2第4項各号の規定に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等

参考様式10介護支援専門員の氏名等

参考様式11運営推進会議の構成員

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

・付表7事業所の指定に係る記載事項

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2管理者の経歴

参考様式3事業所の平面図

参考様式5設備・備品等に係る一覧表

参考様式6-1連携する訪問看護事業所一覧

参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式9-2-1法第78条の2第4項各号の規定に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等

参考様式12介護・医療連携推進会議構成員

参考様式13従業員一覧表

(看護小規模多機能型居宅介護)

付表8事業所の指定に係る記載事項

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2管理者の経歴

参考様式3事業所の平面図

参考様式5設備・備品等に係る一覧表

参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式9-2-2法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号の規定に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等

参考様式10介護支援専門員の氏名等

参考様式11運営推進会議の構成員

(地域密着型通所介護)

付表9-1事業所の指定に係る記載事項

付表9-2複数の単位を実施する地域密着型通所介護事業所の記載事項(2単位目以降)

付表9-3地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2管理者の経歴

参考様式3事業所の平面図

参考様式4居室面積等一覧表

参考様式5設備・備品等に係る一覧表

参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式9-1法第78条の2第4項各号の規定に該当しないことを誓約する書面・役員の氏名等

参考様式11運営推進会議の構成員

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課 介護保険Gです。

総合福祉センター1階 〒318-8511 茨城県高萩市春日町3-10

電話番号:0293-22-0080 ファックス番号:0293-22-0700

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