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くらしの情報

【事業者向け情報】介護サービス事業者の方へ・介護保険関係様式

よくあるお問い合わせ

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介護保険様式

資格関係

住所地特例施設 入所・退所 連絡票(PDF形式 55キロバイト)

認定関係

【更新用】介護保険 要介護・要支援更新認定申請書 (PDF形式 145キロバイト)

【更新用】介護保険 要介護・要支援更新認定申請書 (Word形式 50キロバイト)

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(記入例) (PDF形式 152キロバイト)

介護認定情報資料提供申請書 (PDF形式 78キロバイト)

介護認定情報資料提供申請書 (Word形式 33キロバイト) 

給付関係

介護保険通知書等送付先変更申出書  (PDF形式 83キロバイト)

介護保険通知書等送付先変更申出書  (Word形式 38キロバイト) 

介護保険通知書等送付先変更申出書(記入例) (PDF形式 146キロバイト)  

介護保険被保険者証等再交付申請書  (PDF形式 80キロバイト)

介護保険被保険者証等再交付申請書  (Word形式 39キロバイト) 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(新しいウインドウで開きます)
介護給付過誤申立書(新しいウインドウで開きます)
介護軽度者に係る福祉用具貸与(例外給付)確認依頼書(新しいウインドウで開きます)
福祉用具購入費支給申請書(新しいウインドウで開きます)
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(新しいウインドウで開きます)
住宅改修費支給申請書(新しいウインドウで開きます)

住宅改修費支給申請書(受領委任払用)(新しいウインドウで開きます)

 

短期入所サービス長期利用届出書・理由書(新しいウインドウで開きます)

短期入所サービスの利用日数届出書(新しいウインドウで開きます)

その他 相談票(新しいウインドウで開きます)

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課 介護保険Gです。

総合福祉センター1階 〒318-8511 茨城県高萩市春日町3-10

電話番号:0293-22-0080 ファックス番号:0293-22-0700

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