様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

高萩市長　　　　　　　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

高萩市医師確保支援補助金交付申請書

高萩市医師確保支援補助金の交付を受けたいので、高萩市医師確保支援補助金交付要項第５条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
１　対象住宅
対象住宅の名称		
対象住宅の所在	高萩市	
貸主	住所		
	氏名		
借主	住所	高萩市	
	氏名		
賃貸借契約期間	　　　　年　　月　　　日から　　　　　年　　月　　日	
家賃の額	月額　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　　
２　市内医療機関での勤務期間（予定を含む。）
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日
勤務医療機関　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）診療科（　　　　　　　　）
３　添付書類
(1)　賃貸借契約書の写し
(2)　雇用契約書、就労証明書その他の勤務約束を交わしたことを証する書類又は市内の病院に１年以上勤務していることを証する書類
(3)　医師免許証の写し

この申請の審査に対し、住民登録について確認することに同意いたします。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印