様式第11号（第19条関係）

 設置届出書
年　　月　　日　
　高萩市消防長　宛て
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　（電話　　　　番）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　番	
	名称		用途		
設 置 場 所	構　　　　　　造	場　　　　　所	床　　面　　積	
		屋内（　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届　出　設　備	電　圧
Ｖ	全出力又は蓄電池容量	ｋＷ
ｋＷｈ	
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　番	
	氏名		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　電圧欄には、変電設備にあっては、一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　３　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　５　※印の欄は、記入しないこと。
　　６　当該設備の設計図書を添付すること。