Author: 高萩市
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様式第１号（第３条関係）
高萩市総合福祉センター使用申請書兼許可（不許可）決定通知書

申請日　　　　年　　月　　日　
　高萩市長　　　　　宛て
以下の事項に同意し、次のとおり申請します。

施設の利用に当たっては、関係法令、条例及び規則を遵守し、管理者の指示に従います。
申請者（法人の場合には、当該法人の役員等を含む。）は、高萩市暴力団排除条例（平成２３年高萩市条例第２２号）第２条第１号に規定する暴力団及び暴力団が運営に関与するものに該当しません。また、高萩市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員及び同条第３号に規定する暴力団員等に該当しません。
暴力団、暴力団員及び暴力団員等でないことについて、高萩市が茨城県警察本部への照会その他の方法により、調査することに同意します。

団体名 | | 代表者名 |
住所 |
利用責任者氏名 | | 電　　話 |

使用の目的
（催し物等の名称）

使用見込人数

| | 人

使用日時

年　　月　　日（　）

午   　　時　　分から
午   　　時　　分まで

日間

年　　月　　日（　）

午   　　時　　分から
午   　　時　　分まで

※使用料減免の有無 | 有　（　減　額　・　免　除　）・　無

使用施設
(ㇾをしてください。)

□多目的ホール　　□研修室１　　□研修室２　　□会議室１
□会議室２　　　　□会議室３　　□会議室４　　□会議室５
□和室１　　　　　□和室２　　　□和室３　　　□音楽室大
□音楽室小　　　　□調理室　　　□工作室

※使用料 | 円

※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
高萩市長　　　　　　　　
　上記申請については、次のとおり決定いたします。
　　　□　許可いたします。
　　　□　不許可といたします。

| 不許可の理由 |
　備考　(１)　正・副２部作成し提出してください。
　　　　(２)　※の欄は記入しないでください。
　　　　(３)　災害時避難場所その他災害に対応する施設として施設を使用する場合は、使用許可を取り消す場合があります。それによる使用者の損害について、市長はその責めを負いませんので、あらかじめご了承願います。