みなし道路境界標示杭支給申請書	
令和　　年　　月　　日　　
　　　高萩市長　　大　部　勝　規　　あて
申請者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　（　　）　　	
　　建築基準法第42条２項の規定に従い、道路の境界線を明示するため、高萩市狭あい道路拡幅整備促進補助金交付要綱第５条の規定により、みなし道路境界標示杭の支給を申請します。
記
建築主	住所		
	氏名		
土地所有者	住所		
	氏名		
土地	地名地番	高萩市	
道路	種類	１国道　　２県道　　３市道　　４農道　　５その他（　　　　）	
	境界確認日	　　年　　月　　日	
杭	申請数量	プラ杭…　　本　・　プレート…　　枚	

　上記の後退杭を受領しました。
　　　　令和　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　（　　　）　　　　　　　　
　高萩市長　　大　部　勝　規　　様	

※　受付	※　備考	
		
　※欄は、記入しないこと。