住所地特例施設　入所・退所　連絡票（PDF形式　55キロバイト）

【更新用】介護保険　要介護・要支援更新認定申請書　（PDF形式　145キロバイト）

【更新用】介護保険　要介護・要支援更新認定申請書　（Word形式　50キロバイト）

介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（記入例）　（PDF形式　152キロバイト）

介護認定情報資料提供申請書　（PDF形式　78キロバイト）

介護認定情報資料提供申請書　（Word形式　33キロバイト） 

介護保険通知書等送付先変更申出書　　（PDF形式　83キロバイト）

介護保険通知書等送付先変更申出書　　（Word形式　38キロバイト） 

介護保険通知書等送付先変更申出書（記入例）　（PDF形式　146キロバイト）　 

介護保険被保険者証等再交付申請書　　（PDF形式　80キロバイト）

介護保険被保険者証等再交付申請書　　（Word形式　39キロバイト） 

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　　（PDF形式　104キロバイト）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　　（Word形式　75キロバイト）

介護給付過誤申立書（通常過誤）（新しいウインドウで開きます）

※同月過誤は、過誤申立件数が多く、返還等により事業所の運営に支障をきたす場合のみ対応となります。同月過誤を希望する場合は、保険者（高萩市）との協議・調整が必要となりますので、事前にご相談ください。

　また、同月過誤の場合は、茨城県国保団体連合会へ同月過誤実施計画書の提出が必要となります。（新しいウインドウで開きます）

住宅改修費支給申請書（受領委任払用）（新しいウインドウで開きます）

短期入所サービス長期利用届出書・理由書（新しいウインドウで開きます）

短期入所サービスの利用日数届出書（新しいウインドウで開きます）