【介護事業者向け】介護保険関係様式

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介護保険様式

資格関係

認定関係

【令和４年４月１日より介護保険要介護認定・要支援認定等申請書の一部が変更となりました】
介護保険法施行規則の一部改正に伴い令和４年４月１日より、第２号被保険者（64歳以下）同様、第１号保険者（65歳以上）についても申請書に「医療保険被保険者番号等」の記載が必要になりました。また、医療保険被保険者番号確認のため、医療保険被保険者証（健康保険証）のご提示（※写し可）が必要となります。郵送申請の場合は必ず、医療保険被保険者証（写し）の添付をお願いいたします。
※第２号被保険者については、従来どおり必ず医療保険被保険者証のコピーを添付してください。

（新規・更新用）介護保険　要介護認定・要支援認定申請書　（PDF形式　174キロバイト）

（新規・更新用）介護保険　要介護認定・要支援認定申請書　（Word形式　58キロバイト）

（区分変更用）介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書　（PDF形式　53キロバイト）

（区分変更用）介護保険　要介護・要支援更新認定区分変更申請書　（Word形式　163キロバイト）

（記入例）介護保険　要介護認定・要支援認定申請書　（PDF形式　291キロバイト）

〇申請の際は必ず、以下の書類の添付または提示をお願いいたします。
【家族が申請】
・申請者の身分証明書（医療保険証、免許証）
・被保険者の医療保険証
【事業所が申請】
・介護支援専門員証
・被保険者の医療保険証

〇認定申請日の取り扱い
　要介護認定申請は、申請書を窓口に提出した日が原則申請日となります。
　※郵送の場合は、申請書が配達され市が受領した日を申請日とします。
　申請希望日が閉庁日である場合については、直前の開庁日または翌開庁日に希望日を申請日として受け付けますが、原則日付を遡った申請は受け付けませんので、あらかじめご了承ください。

介護認定情報資料提供申請書　（PDF形式　78キロバイト）

介護認定情報資料提供申請書　（Word形式　33キロバイト）

〇申請の際は必ず、以下の書類の添付または提示をお願いいたします。
【事業所が申請】
（１）被保険者が在宅サービス利用者の場合　
　　・介護支援専門員証
（２）被保険者が施設入所者の場合
　　・申請者が事業所に所属していることが確認できるもの
　　・サービス提供事業者と被保険者との契約書の写し
【家族や親族等が申請】
　・申請者の身分証
　・被保険者との関係が分かる書類（例：戸籍謄本等）　　　

認定調査特記事項様式（Word形式　41.5キロバイト）

給付関係

介護保険送付先変更申出書　　（PDF形式　83キロバイト）

介護保険送付先変更申出書（記入例）　（PDF形式　146キロバイト）　

介護保険被保険者証等再交付申請書　　（PDF形式　80キロバイト）

介護保険被保険者証等再交付申請書　　（Word形式　39キロバイト）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　　（PDF形式　104キロバイト）

【小規模】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　　（Word形式　75キロバイト）

〇提出期限：毎月２５日の開庁時間まで（土日祝日の場合は前開庁日）

　それ以降に受付したものは翌月分（翌々月請求分）となります。

介護給付過誤申立書（通常過誤）

※過誤申立事由コード一覧についてはこちらをご参照ください。

〇提出期限：毎月１０日の開庁時間まで（土日祝日の場合は前開庁日）

〇再請求の時期：過誤申立の翌月

※過誤は国保連の支給決定を受けた請求のみ申し立てることができます。支給決定前の請求(返戻や保留状態にあるもの)は過誤申立できません。

〇同月過誤の申し立てについて

　同月過誤は、過誤申立件数が多く、返還等により事業所の運営に支障をきたす場合のみ対応となります。同月過誤を希望する場合は、保険者（高萩市）との協議・調整が必要となりますので、事前にご相談ください。なお、申し立てを行う場合は、上記の介護給付過誤申立書(通常過誤)の上方余白に朱字で「（同月過誤）」と記載し提出してください。

　また、同月過誤の場合は、茨城県国保団体連合会へ同月過誤実施計画書の提出が必要となります。

介護軽度者に係る福祉用具貸与（例外給付）確認依頼書

※詳細はこちらを参照ください。

福祉用具購入費支給申請書

※福祉用具の設置費用は、給付の対象外となりますのでご注意ください。

福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）

※福祉用具の設置費用は、給付の対象外となりますのでご注意ください。