【介護事業者向け】介護保険関係様式

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介護保険様式

資格関係	住所地特例施設入所・退所連絡票（Word形式 17キロバイト）（記載例）住所地特例施設入所・退所連絡票（PDF形式 99キロバイト）
認定関係	介護保険法施行規則の一部改正に伴い令和4年4月1日より、第2号被保険者（64歳以下）同様、第1号被保険者（65歳以上）についても申請書に「医療保険被保険者番号等」の記載が必要になりました。また、社会保険・国民健康保険（高萩市以外）等の第1号被保険者（65歳以上）、第２号被保険者（64歳以下）の方は医療保険被保険者番号等を確認する必要があるため、下記のとおり必要書類をご持参のうえ申請をお願いいたします。郵送申請の場合は必ず、下記書類の添付をお願いいたします。（新規・更新用）介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF形式 174キロバイト）（新規・更新用）介護保険要介護認定・要支援認定申請書（Word形式 58キロバイト）（区分変更用）介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF形式 53キロバイト）（区分変更用）介護保険要介護・要支援更新認定区分変更申請書（Word形式 163キロバイト）（記入例）介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF形式 291キロバイト）〇申請の際は必ず、以下の書類の添付または提示をお願いいたします。【家族が申請】・申請者の身分証明書（マイナンバーカード、免許証等）・社会保険・国民健康保険（高萩市以外）等の第1号被保険者（65歳以上）、第２号被保険者（64歳以下）の方は医療保険被保険者番号等が確認できるもの（上記のとおり）【事業所が申請】・介護支援専門員証・社会保険・国民健康保険（高萩市以外）等の第1号被保険者（65歳以上）、第２号被保険者（64歳以下）の方は医療保険被保険者番号等が確認できるもの（上記のとおり）〇認定申請日の取り扱い要介護認定申請は、申請書を窓口に提出した日が原則申請日となります。 ※郵送の場合は、申請書が配達され市が受領した日を申請日とします。申請希望日が閉庁日である場合については、直前の開庁日または翌開庁日に希望日を申請日として受け付けますが、原則日付を遡った申請は受け付けませんので、あらかじめご了承ください。
介護認定情報資料提供申請書（PDF形式 78キロバイト）介護認定情報資料提供申請書（Word形式 33キロバイト）〇申請の際は必ず、以下の書類の添付または提示をお願いいたします。【事業所が申請】（1）被保険者が在宅サービス利用者の場合・介護支援専門員証（2）被保険者が施設入所者の場合・申請者が事業所に所属していることが確認できるもの・サービス提供事業者と被保険者との契約書の写し ※郵送の場合は返信用の封筒【家族や親族等が申請】・申請者の身分証・被保険者との関係が分かる書類（例：戸籍謄本等） ※本人が生存している場合のみ申請が可能
認定調査特記事項様式（Word形式 41.5キロバイト）
給付関係	介護保険送付先変更申出書（PDF形式 83キロバイト）介護保険送付先変更申出書（記入例）（PDF形式 146キロバイト）
介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF形式 80キロバイト）介護保険被保険者証等再交付申請書（Word形式 39キロバイト）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF形式 104キロバイト）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF形式 107キロバイト）【小規模】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word形式 75キロバイト）〇提出期限：毎月25日の開庁時間まで（土日祝日の場合は前開庁日）それ以降に受付したものは翌月分（翌々月請求分）となります。〇届出書を提出する際には担当ケアマネジャーの介護支援専門員証の写しの添付または提示をお願いいたします。
介護給付過誤申立書（通常過誤） ※過誤申立事由コード一覧についてはこちらをご参照ください。〇提出期限：毎月10日の開庁時間まで（土日祝日の場合は前開庁日）〇再請求の時期：過誤申立の翌月 ※過誤は国保連の支給決定を受けた請求のみ申し立てることができます。支給決定前の請求(返戻や保留状態にあるもの)は過誤申立できません。〇同月過誤の申し立てについて同月過誤は、過誤申立件数が多く、返還等により事業所の運営に支障をきたす場合のみ対応となります。同月過誤を希望する場合は、保険者（高萩市）との協議・調整が必要となりますので、事前にご相談ください。また、同月過誤の場合は、茨城県国保団体連合会へ同月過誤実施計画書の提出が必要となります。
介護軽度者に係る福祉用具貸与（例外給付）確認依頼書 ※詳細はこちらを参照ください。
福祉用具購入費支給申請書 ※福祉用具の設置費用は、給付の対象外となりますのでご注意ください。
福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） ※福祉用具の設置費用は、給付の対象外となりますのでご注意ください。
住宅改修費支給申請書
住宅改修費支給申請書（受領委任払用）住宅改修が必要な理由書住宅改修承諾書住宅改修完了報告書
短期入所サービス長期利用届出書・理由書短期入所サービスの利用日数届出書
特別養護老人ホーム等への特例入所に係る意見照会書同意書（高萩市内に所在する施設のみ提出） ※入所申込書、その他特例入所の意見照会に必要な書類についてはこちら（茨城県ホームページ）からダウンロード願います。 ※特例入所の扱いについては、こちらをご覧ください。
その他	相談票
事故報告書

資格関係

認定関係

介護保険法施行規則の一部改正に伴い令和4年4月1日より、第2号被保険者（64歳以下）同様、第1号被保険者（65歳以上）についても申請書に「医療保険被保険者番号等」の記載が必要になりました。
また、社会保険・国民健康保険（高萩市以外）等の第1号被保険者（65歳以上）、第２号被保険者（64歳以下）の方は医療保険被保険者番号等を確認する必要があるため、下記のとおり必要書類をご持参のうえ申請をお願いいたします。郵送申請の場合は必ず、下記書類の添付をお願いいたします。

（新規・更新用）介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF形式 174キロバイト）

（新規・更新用）介護保険要介護認定・要支援認定申請書（Word形式 58キロバイト）

（区分変更用）介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF形式 53キロバイト）

（区分変更用）介護保険要介護・要支援更新認定区分変更申請書（Word形式 163キロバイト）

（記入例）介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF形式 291キロバイト）

〇申請の際は必ず、以下の書類の添付または提示をお願いいたします。
【家族が申請】
・申請者の身分証明書（マイナンバーカード、免許証等）
・社会保険・国民健康保険（高萩市以外）等の第1号被保険者（65歳以上）、第２号被保険者（64歳以下）の方は医療保険被保険者番号等が確認できるもの（上記のとおり）
【事業所が申請】
・介護支援専門員証
・社会保険・国民健康保険（高萩市以外）等の第1号被保険者（65歳以上）、第２号被保険者（64歳以下）の方は医療保険被保険者番号等が確認できるもの（上記のとおり）

〇認定申請日の取り扱い
要介護認定申請は、申請書を窓口に提出した日が原則申請日となります。
※郵送の場合は、申請書が配達され市が受領した日を申請日とします。
申請希望日が閉庁日である場合については、直前の開庁日または翌開庁日に希望日を申請日として受け付けますが、原則日付を遡った申請は受け付けませんので、あらかじめご了承ください。

介護認定情報資料提供申請書（PDF形式 78キロバイト）

介護認定情報資料提供申請書（Word形式 33キロバイト）

〇申請の際は必ず、以下の書類の添付または提示をお願いいたします。
【事業所が申請】
（1）被保険者が在宅サービス利用者の場合
・介護支援専門員証
（2）被保険者が施設入所者の場合
・申請者が事業所に所属していることが確認できるもの
・サービス提供事業者と被保険者との契約書の写し
※郵送の場合は返信用の封筒
【家族や親族等が申請】
・申請者の身分証
・被保険者との関係が分かる書類（例：戸籍謄本等）
※本人が生存している場合のみ申請が可能

認定調査特記事項様式（Word形式 41.5キロバイト）

給付関係

介護保険送付先変更申出書（PDF形式 83キロバイト）

介護保険送付先変更申出書（記入例）（PDF形式 146キロバイト）

介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF形式 80キロバイト）

介護保険被保険者証等再交付申請書（Word形式 39キロバイト）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF形式 104キロバイト）

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF形式 107キロバイト）

【小規模】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word形式 75キロバイト）

〇提出期限：毎月25日の開庁時間まで（土日祝日の場合は前開庁日）
それ以降に受付したものは翌月分（翌々月請求分）となります。
〇届出書を提出する際には担当ケアマネジャーの介護支援専門員証の写しの添付または提示をお願いいたします。

介護給付過誤申立書（通常過誤）

※過誤申立事由コード一覧についてはこちらをご参照ください。

〇提出期限：毎月10日の開庁時間まで（土日祝日の場合は前開庁日）

〇再請求の時期：過誤申立の翌月

※過誤は国保連の支給決定を受けた請求のみ申し立てることができます。支給決定前の請求(返戻や保留状態にあるもの)は過誤申立できません。

〇同月過誤の申し立てについて
同月過誤は、過誤申立件数が多く、返還等により事業所の運営に支障をきたす場合のみ対応となります。
同月過誤を希望する場合は、保険者（高萩市）との協議・調整が必要となりますので、事前にご相談ください。また、同月過誤の場合は、茨城県国保団体連合会へ同月過誤実施計画書の提出が必要となります。

介護軽度者に係る福祉用具貸与（例外給付）確認依頼書

※詳細はこちらを参照ください。

福祉用具購入費支給申請書

※福祉用具の設置費用は、給付の対象外となりますのでご注意ください。

福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）

※福祉用具の設置費用は、給付の対象外となりますのでご注意ください。